Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) – Ενημερωτικό Δελτίο

Ενημερωτικό δελτίο

Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ)

Η ΧΑΠ αποτελεί μία σύγχρονη πανδημία που οφείλεται στο κάπνισμα. Η διακοπή του καπνίσματος είναι ο μόνος χειρισμός που μπορεί να καθυστερήσει την εξέλιξή της. Όλες οι ερευνητικές προσπάθειες επικεντρώνονται στην πρώιμη διάγνωση της νόσου.

Η ΧΑΠ είναι σήμερα η τέταρτη αιτία θανάτου παγκοσμίως ενώ έως το 2020 αναμένεται να αποτελεί την 3η αιτία θανάτου και την 5η αιτία αναπηρίας. Αποτελεί σοβαρή αιτία νοσηρότητας και θνητότητας, αντιπροσωπεύοντας σημαντικό πρόβλημα της δημόσιας υγείας σε ολόκληρο τον κόσμο που οδηγεί σε αυξανόμενες οικονομικές και κοινωνικές επιπτώσεις.

Η επίπτωση, η νοσηρότητα και η θνητότητα της ΧΑΠ ποικίλει ανάμεσα στις διάφορες χώρες, καθώς και ανάμεσα σε διαφορετικές ομάδες της ίδιας χώρας. Η ΧΑΠ είναι το αποτέλεσμα της συνεχούς έκθεσης σε παράγοντες κινδύνου για δεκαετίες. Συχνά, η επίπτωση της νόσου συνδέεται ευθέως με την επίπτωση της καπνιστικής συνήθειας, αν και σε πολλές χώρες η εξωτερική, επαγγελματική και εσωτερική μόλυνση του αέρα (το τελευταίο αποτελεί αποτέλεσμα της καύσης ξύλου ή άλλων υλικών βιομάζας) αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου.

Η επίπτωση της νόσου αναμένεται να αυξηθεί περαιτέρω τις επόμενες δεκαετίες λόγω της συνεχιζόμενης έκθεσης στους παράγοντες κινδύνου (κυρίως κάπνισμα) και της γήρανσης του πληθυσμού.

Η ΧΑΠ αποτελεί σοβαρή αιτία νοσηρότητας και θνητότητας και στην Ελλάδα. Η επίπτωση της φτάνει στο 8.4% στο γενικό πληθυσμό (11.6% στους άντρες και 4.8% στις γυναίκες)

Εικόνα 1. Η επίπτωση της ΧΑΠ στην Ελλάδα.

Ορισμός

Η ΧΑΠ, σύμφωνα με τον τελευταίο ορισμό της από την GOLD (Global Initiative on Obstructive Lung Disease), είναι μια συχνή πάθηση που μπορεί να προληφθεί και να αντιμετωπιστεί, χαρακτηρίζεται από εμμένουσα απόφραξη των αεραγωγών που είναι συνήθως προοδευτική και σχετίζεται με μια υπερβολική χρόνια φλεγμονώδη απάντηση των αεραγωγών και των πνευμόνων σε βλαπτικά σωματίδια ή αέρια. Οι παροξύνσεις και οι συνυπάρχουσες παθήσεις συμβάλουν στη συνολική βαρύτητα της νόσου σε συγκεκριμένους ασθενείς.

Πρόκειται για μια πολυπαραγοντική νόσο με σημαντικές συστηματικές εκδηλώσεις. Μία πολυεθνική μελέτη έδειξε ότι το 35% των ασθενών με ΧΑΠ πεθαίνουν από την ίδια τη νόσο, το 27% από καρδιαγγειακή νόσο, το 21% από καρκίνο ενώ το 17% καταλήγει από άλλα αίτια. Η εξάπλωση του καπνίσματος δίνει στη νόσο τη μορφή σύγχρονης πανδημίας.

 

Διάγνωση

Η ΧΑΠ, όπως αναφέρθηκε, είναι μία πολυπαραγοντική νόσος που χαρακτηρίζεται από μεγάλη ετερογένεια και αυξημένη επίπτωση στον γενικό πληθυσμό. Σήμερα αποτελεί την 4η αιτία θανάτου παγκοσμίως και οφείλεται κατά κύριο λόγο στο κάπνισμα. Πρόκειται για μία νόσο που μπορεί να διαγνωσθεί σε πρώιμο στάδιο με τη βοήθεια της σπιρομέτρησης. Άτομα πάνω από 40 ετών με ιστορικό καπνίσματος αποτελούν την ομάδα υψηλού κινδύνου. Θα πρέπει να υποβάλλονται σε σπιρομέτρηση με στόχο να προσδιοριστεί το επίπεδο της βλάβης στην αναπνευστική λειτουργία που έχει επιφέρει η συνήθεια του καπνίσματος.

Tα συχνότερα συμπτώματα της νόσου είναι ο βήχας, η αυξημένη απόχρεμψη και η δύσπνοια στην κόπωση. Σε πιο προχωρημένα στάδια ο ασθενής μπορεί να παρουσιάζει συριγμό, κυάνωση, καθώς και συστηματικές εκδηλώσεις, όπως καχεξία, μυϊκή αδυναμία, οστεοπόρωση, κατάθλιψη, αναιμία χρονίας νόσου και σημεία πνευμονικής καρδίας.

Η διάγνωση της ΧΑΠ πρέπει να θεωρείται πιθανή σε κάθε ασθενή που παρουσιάζει δύσπνοια, χρόνιο βήχα ή απόχρεμψη ή/και έκθεση σε παράγοντες κινδύνου της νόσου.

Απαραίτητος για τη διάγνωση είναι ο λειτουργικός έλεγχος των πνευμόνων (σπιρομέτρηση προ/μετά βρογχοδιαστολή). Η απόφραξη της ροής του αέρα που παρουσιάζουν οι ασθενείς με ΧΑΠ καταγράφεται στη σπιρομέτρηση. Ο βίαια εκπνεόμενος όγκος αέρα στο 1ο δευτερόλεπτο (FEV1) και η βίαιη ζωτική χωρητικότητα (FVC) καταγράφονται σε απόλυτες τιμές (λίτρα) και σε ποσοστά επί των προβλεπομένων τιμών αναλόγως της ηλικίας, του ύψους, του φύλου και της φυλής.

Η απόφραξη της ροής του αέρα (σπιρομετρική επιβεβαίωση της διάγνωσης ΧΑΠ) ορίζεται ως ελάττωση του FEV1 < 80% της προβλεπόμενης τιμής και του λόγου FEV1 / FVC < 70%.

 

Εκτίμηση ασθενών με ΧΑΠ

Για την εκτίμηση των ασθενών με ΧΑΠ είναι απαραίτητα στοιχεία (1) η εκτίμηση των συμπτωμάτων, (2) η εκτίμηση της απόφραξης των αεραγωγών (σπιρομέτρηση), (3) η εκτίμηση του κινδύνου εμφάνισης παροξύνσεων και (4) η εκτίμηση των συνυπαρχουσών παθήσεων.
Οι ασθενείς με ΧΑΠ έχουν αυξημένο κίνδυνο για (α) Καρδιαγγειακές παθήσεις, (β) Οστεοπόρωση, (γ) Λοιμώξεις αναπνευστικού, (δ) Άγχος και Κατάθλιψη, (ε) Σακχαρώδη διαβήτη και (στ) Καρκίνο του πνεύμονα. Οι συνυπάρχουσες παθήσεις μπορεί να επηρεάσουν την έκβαση των ασθενών (θνητότητα, νοσηλείες) και πρέπει να αξιολογούνται τακτικά και να αντιμετωπίζονται κατάλληλα.

Για την εκτίμηση των ασθενών με ΧΑΠ, ο επιπρόσθετος έλεγχος περιλαμβάνει:
• Ακτινογραφία θώρακα: Σπάνια είναι διαγνωστική αλλά χρησιμεύει για την αποκλεισμό άλλων διαγνώσεων και τη διάγνωση συνοδών νοσημάτων.
• Στατικοί όγκοι και Διάχυση: Χρήσιμα για το χαρακτηρισμό της βαρύτητας – όχι απαραίτητες για αντιμετώπιση.
• Παλμική οξυμετρία και αέρια αρτηριακού αίματος: Χρησιμεύουν για τη χορήγηση μακροχρόνιας οξυγονοθεραπείας (LTOT).
• Έλεγχος για ανεπάρκεια α1-αντιθρυψίνης: σε ΧΑΠ σε Καυκάσιους • Δοκιμασίες άσκησης: Η αντικειμενική αξιολόγηση της ικανότητας για άσκηση, όπως αξιολογείται με μείωση της ικανότητας για βάδιση (π.χ. δοκιμασία βάδισης 6 λεπτών, 6MWT) ή σε ειδικό εργαστήριο (καρδιοαναπνευστική δοκιμασία άσκησης – CPET), σχετίζεται με τη γενική κατάσταση υγείας και την πρόγνωση των ασθενών.

 

Αξιολόγηση φαινοτύπων στη ΧΑΠ – Συνδυασμένη αξιολόγηση της ΧΑΠ

Μέχρι πρόσφατα η έκβαση των ασθενών με ΧΑΠ καθοριζόταν μόνο από την τιμή του FEV1. Όμως, οι συστηματικές εκδηλώσεις που πολλοί ασθενείς με ΧΑΠ παρουσιάζουν δεν αντικατοπτρίζονται από την τιμή του FEV1. Επιπρόσθετα, οι ασθενείς με ΧΑΠ παρουσιάζουν ετερογένεια ως προς τα κλινικά συμπτώματα, με την έννοια ότι κάποιοι νοσούν (έχουν παθολογική σπιρομέτρηση) και είναι ασυμπτωματικοί, ενώ άλλοι έχουν επίμονα συμπτώματα πριν εκδηλώσουν λειτουργικές βλάβες στη σπιρομέτρηση.

Η GOLD αποφάσισε πρόσφατα να λάβει υπόψη την ετερογένεια της νόσου και τα ιδιαίτερα φαινοτυπικά χαρακτηριστικά των ασθενών με ΧΑΠ. Έτσι, με βάση τη σταδιοποίηση σύμφωνα με τον FEV1, το ιστορικό των παροξύνσεων και τη βαθμονόμηση της δύσπνοιας σύμφωνα με την κλίμακα MRC ή CAT, οι ασθενείς σταδιοποιούνται σύμφωνα με το σχήμα που περιγράφεται στον πίνακα 1.

Πίνακας 1. Συνδυασμένη αξιολόγηση της ΧΑΠ. Όταν αξιολογείται ο κίνδυνος επιλέγεται ο υψηλότερος κίνδυνος σύμφωνα με το στάδιο κατά GOLD ή το ιστορικό των παροξύνσεων.

 

Θεραπευτικές επιλογές για τη σταθερή ΧΑΠ (GOLD 2011)

Αποφυγή παραγόντων κινδύνου
• Διακοπή καπνίσματος
Συμβουλευτική, φαρμακοθεραπεία, υποκατάστατα νικοτίνης
Η συμβουλευτική παρέμβαση από επαγγελματίες υγείας αυξάνει σημαντικά τα ποσοστά διακοπής (Evidence A)
• Μείωση ρύπανσης ή/και επαγγελματικής έκθεσης

Εμβολιασμός
Αντιγριπικός εμβολιασμός: μειώνει τις σοβαρές λοιμώξεις (π.χ. νοσηλείες) και τους θανάτους από ΧΑΠ (Evidence A)
Αντιπνευμονιοκοκικκός εμβολιασμός: Το πολυσακχαριδικό αντιπνευμονιοκοκικκό εμβόλιο συνιστάται σε ασθενείς με ΧΑΠ ≥65 ετών και σε νεότερους ασθενείς με συνυπάρχουσες παθήσεις (π.χ. καρδιολογικές). Μειώνει την επίπτωση πνευμονίας κοινότητας σε ασθενείς με ΧΑΠ

Φαρμακευτική θεραπεία
Βρογχοδιασταλτικά: είναι τα κύρια φάρμακα για την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων της ΧΑΠ. Συμπεριλαμβάνονται οι β2-διεγέρτες, τα αντιχολινεργικά και η θεοφυλλίνη. Χρησιμοποιούνται κατ’ επίκληση ή τακτικά για πρόληψη ή ανακούφιση των συμπτωμάτων (Evidence A). Η επιλογή του βρογχοδιασταλτικού πρώτης γραμμής εξαρτάται από τη διαθεσιμότητα, την εξατομικευμένη απάντηση και τις ανεπιθύμητες ενέργειες/αντενδείξεις. Τα βρογχοδιασταλτικά μακράς δράσης βελτιώνουν τον FEV1, τη δύσπνοια, την ποιότητα ζωής και τις παροξύνσεις (Evidence A). Ο συνδυασμός βρογχοδιασταλτικών άλλων φαρμακευτικών κατηγοριών μπορεί να βελτιώσει την αποτελεσματικότητα με λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες (Evidence B).

Εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή: Η τακτική χρήση εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών (ICS) βελτιώνει τα συμπτώματα, την αναπνευστική λειτουργία και την ποιότητα ζωής και μειώνει τη συχνότητα των παροξύνσεων σε ασθενείς με ΧΑΠ και FEV155%) (Evidence D)

Τακτική σωματική άσκηση – Πνευμονική Αποκατάσταση
Τα προγράμματα αποκατάστασης πρέπει να διαρκούν τουλάχιστον 6 εβδομάδες, ενώ η μεγαλύτερη διάρκεια και επανάληψη των προγραμμάτων ενισχύουν τις πιθανότητες επιτυχίας. Τέτοια προγράμματα επιτυγχάνουν: βελτίωση της ικανότητας για άσκηση, μείωση της δύσπνοιας, βελτίωση της ποιότητας ζωής, μείωση των νοσηλειών, μείωση άγχους και κατάθλιψης, βελτίωση της αποτελεσματικότητας των βργχοδιασταλτικών μακράς δράσης, βελτίωση της ανάρρωσης από παροξύνσεις και βελτίωση της επιβίωσης. Σε ασθενείς που δεν έχουν πρόσβαση σε προγράμματα αποκατάστασης συνιστάται τακτική σωματική άσκηση.

Δεν υπάρχουν απόλυτα κριτήρια για το ποιοί ασθενείς πρέπει να μπαίνουν σε πρόγραμμα αποκατάστασης. Αυτό καθορίζεται από τα συμπτώματα και την λειτουργική κατάσταση των ασθενών. Έτσι, η αποκατάσταση πρέπει να προτείνεται σε κάθε ασθενή με ΧΑΠ που έχει δύσπνοια ή άλλα συμπτώματα από το αναπνευστικό, μειωμένη ικανότητα για άσκηση, περιορισμό στις καθημερινές του δραστηριότητες λόγω της νόσου, ή επηρεασμένη ποιότητα ζωής.

Μη επεμβατικός μηχανικός αερισμός
Αν και η χρήση του μη επεμβατικού μηχανικού αερισμού είναι απόλυτα τεκμηριωμένη στην θεραπεία των παροξύνσεων της ΧΑΠ που συνδυάζονται με αναπνευστική οξέωση, η θέση του στην θεραπεία της σταθερής ΧΑΠ δεν έχει απόλυτα αποσαφηνιστεί. Οι μέχρι τώρα θέσεις ομοφωνίας δε προβλέπουν την χρήση του μη επεμβατικού μηχανικού αερισμού σε ασθενείς με σταθερή ΧΑΠ σταδίου IV: πολύ σοβαρή ΧΑΠ- υπερκαπνικούς ή μη- ως ρουτίνα. Και αυτό γιατί μέχρι τώρα οι μελέτες που εκτιμούν το πιθανό όφελος από την προσθήκη του μη επεμβατικού μηχανικού αερισμού στην συστηματική κατ’ οίκον οξυγονοθεραπεία είναι λίγες σε αριθμό και οι υπάρχουσες δεν τεκμηριώνουν βελτίωση σε παραμέτρους όπως τον αριθμό των παροξύνσεων, την ανάγκη για νοσηλεία στο νοσοκομείο ή για επεμβατικό μηχανικό αερισμό, την ικανότητα για άσκηση, τη λειτουργικότητα των αναπνευστικών μυών και την επιβίωση.

Χειρουργικές επιλογές
• Τις τελευταίες δύο δεκαετίες επίσης, αυξημένος λόγος γίνεται από το όφελος των ασθενών με σοβαρή ΧΑΠ (στάδιο ΙV) από τις επεμβάσεις μείωσης του πνευμονικού όγκου (lung volume reduction surgery, LVRS). Η συγκεκριμένη επέμβαση με την αφαίρεση μη λειτουργικών τμημάτων του πνεύμονα έχει ως στόχο τη μείωση της υπερδιάτασης και τη βελτίωση της μηχανικής επάρκειας των αναπνευστικών μυών [10]. Παρότι η LVRS προτείνεται από τη GOLD σε ασθενείς σταδίου ΙV, τα πιθανά οφέλη στην επιβίωση, το κόστος της επέμβασης και οι μετεγχειρητικές επιπλοκές βρίσκονται ακόμη υπό συζήτηση και διερεύνηση. Βελτιώνει την επιβίωση σε ασθενείς με σοβαρό εμφύσημα άνω λοβών και μειωμένη ικανότητα για άσκηση μετά από αποκατάσταση (Evidence A).
• Μεταμόσχευση πνευμόνων: Σε κατάλληλα επιλεγμένους ασθενείς με πολύ σοβαρή ΧΑΠ βελτιώνει ποιότητα ζωής και λειτουργική ικανότητα αλλά όχι επιβίωση. Η περιορισμένη διαθεσιμότητα προγραμμάτων και οργάνων και το μεγάλο κόστος περιορίζουν την εφαρμογή τους.

Συμπερασματικά

Σε όλους τους ασθενείς με ΧΑΠ συνιστάται η αποφυγή των παραγόντων κινδύνου και ο αντιγριπικός εμβολιασμός. Η σύγχρονη θεραπεία των ασθενών με ΧΑΠ περιλαμβάνει τη χρήση βρογχοδιασταλτικών φαρμάκων και κορτικοστερεοειδών, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις συχνών παροξύνσεων. Στους ασθενείς με σοβαρή ΧΑΠ που έχουν αναπτύξει χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια, επιβάλλεται η κατ’ οίκον οξυγονοθεραπεία που άλλωστε είναι και η μόνη θεραπεία που έχει αποδείξει αύξηση της επιβίωσης των ασθενών με ΧΑΠ.

Τα τελευταία χρόνια, τα πολυδύναμα προγράμματα πνευμονικής αποκατάστασης προτείνονται σε κάθε ασθενή με ΧΑΠ που έχει δύσπνοια ή άλλα συμπτώματα από το αναπνευστικό, μειωμένη ικανότητα για άσκηση, περιορισμό στις καθημερινές του δραστηριότητες λόγω της νόσου, ή επηρεασμένη ποιότητα ζωής. Η αποκατάσταση σε ασθενείς με ΧΑΠ συνολικά βελτιώνει την ποιότητα ζωής του ασθενούς και τα ευεργετικά αποτελέσματά της διαρκούν περισσότερο εάν ο ασθενής εφαρμόζει την άσκηση και στο σπίτι του.

Τέλος, σε ασθενείς με ΧΑΠ σταδίου IV, η GOLD προτείνει τις επεμβάσεις μείωσης του πνευμονικού όγκου, αν και τα πιθανά οφέλη στην επιβίωση, το κόστος της επέμβασης και οι μετεγχειρητικές επιπλοκές βρίσκονται ακόμη υπό συζήτηση και διερεύνηση.

Όλα τα παραπάνω καταδεικνύουν τις προσπάθειες της επιστημονικής κοινότητας για μείωση των παροξύνσεων της νόσου και άρα των ημερών νοσηλείας και του κόστους θεραπείας, αλλά και τις προσπάθειες που καταβάλλονται ώστε νέα θεραπευτικά όπλα να προστεθούν στη φαρμακευτική θεραπεία. Παράλληλα, υπάρχει μία διαρκώς αυξανόμενη τάση στην αξιολόγηση του φλεγμονώδους προτύπου της νόσου, μέσω διαβιβαστών που μετρώνται με μη επεμβατικές μεθόδους.

Γεώργιος Χειλάς
Στέλιος Μιχαηλίδης
Συντονιστής Ομάδας ΧΑΠ της Ε.Π.Ε.

Σχολιάστε